Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) потребовало от производителей сингуляра и дженериков, где в качестве действующего вещества используется монтелукаст, разместить на упаковках лекарства особое предупреждение о его возможных побочных эффектах, связанных с риском нейропсихических расстройств. Медицинские власти США рекомендуют прописывать это лекарственное средство только в том случае, если другие препараты пациенту не помогают или вызывают непереносимость, и не назначать монтелукаст пациентам с легкими симптомами, особенно при аллергическом рините. Обо всех побочных явлениях, связанных с приемом монтелукаста, медработники и больные должны сообщать в специальную службу MedWatch (программа сбора данных о безопасности и побочных эффектах FDA). FDA уже предупреждало о психических нарушениях, вызванных приемом монтелукаста, в марте 2008 года, а также в январе, июне и августе 2009-го.
Считается, что препарат способен вызывать такие нейропсихическое расстройства, как:
В случае появления хотя бы одного из этих симптомов при терапии монтелукастом пациентам рекомендуется немедленно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.
Монтелукаст, антагонист лейкотриеновых рецепторов, был зарегистрирован в 1998 году в США и используется для профилактики и долговременной терапии астмы у взрослых и детей старше 6 лет. Он применяется также для лечения круглогодичного аллергического ринита у детей начиная с 6 месяцев. Монтелукаст можно принимать в сочетании с другими препаратами, в том числе кортикостероидными гормонами, или самостоятельно.
По данным FDA, в 2018 году монтелукаст был прописан примерно 2,3 млн. американских детей и подростков в возрасте от 0 до 16 лет. Чаще всего его рекомендовали детям от 6 до 11 лет; подросткам от 12 до 16 лет; детям от 2 до 5 лет; младенцам до года. В 2018 году главным заболеванием, которое лечили монтелукастом у детей и подростков 2–16 лет, была астма; малышам до года его больше всего назначали при кашле. Среди пациентов в возрасте 16 лет и младше второй по популярности диагноз, от которого прописывали препарат, был вазомоторный или аллергический ринит.
История вопроса
Все началось в 2007 году, когда сенатор от штата Нью-Йорк Элизабет Литл обратилась в FDA с просьбой разъяснить, безопасен ли монтелукаст: в ее округе 15-летний подросток совершил самоубийство через 17 дней после начала лечения препаратом. Тогда производитель лекарства Merck добавил несколько нейропсихических состояний к информации о побочных эффектах, обнаруженных после регистрации препарата, а FDA поместило эти сведения на своем сайте.
В сентябре 2008 года организация «Объединенные родители за фармацевтическую безопасность и ответственность» направила обращение в FDA с просьбой отозвать рекомендации по назначению монтелукаста для лечения детей и указать на этикетке такие побочные явления, как судороги, неврологические нарушения, нейропсихические расстройства и синдром Чарга-Стросса, или аллергический грануломатоз (редкое врожденное аутоимунное заболевание, характеризующееся патологией развития различных органов). FDA просьбу отклонило, добавив к побочным явлениям только геморрагический васкулит.
В сентябре 2014 года Консультативный комитет FDA по педиатрии рассмотрел вопрос о вынесении на этикетку информации о нейропсихических явлениях при приеме монтелукаста и постановил, что сведения для пациентов содержат всё необходимое, но информацию для врачей стоит расширить.
В ноябре 2017-го поступило новое письмо от родителей, где говорилось, что случаи нейропсихологических расстройств гораздо многочисленнее, чем показывает официальная статистика, особенно среди детей. Родительская организация просила FDA принять меры, в том числе рассмотреть возможность особого предупреждения на этикетке. С этого момента FDA стало более внимательно изучать данные о психических нарушениях, вызванных приемом монтелукаста, а «Объединенные родители» продолжали давить на власти, требуя принятия дополнительных мер безопасности.
По данным статистической службы FDA, с 20 февраля 1998 по 31 мая 2019 года в управление поступили сообщения о 10 209 случаях нейропсихических расстройств, в том числе о 4006 (2537 в США) у детей, причем 3369 оказались серьезными, а 41 закончился смертью.
Решение принято
Решение об особом предупреждении по поводу безопасности монтелукаста было принято FDA после долгих обсуждений. Так, в сентябре 2019 года прошло совместное заседание консультативных комитетов FDA по педиатрии и по лекарственной безопасности и управлению рисками. Там обсуждалось обращение, в котором родители выражали опасения по поводу взаимосвязи между приемом монтелукаста и нейропсихическими расстройствами.
«Мне тяжело видеть, что это средство часто выписывают очень маленьким детям, в том числе шестимесячным младенцам, причем из-за такой ерунды, как кашель»,– заявила Бриджет Джонс, адъюнкт-профессор педиатрии из отделения аллергии, астмы и иммунологии Детской благотворительной больницы (Канзас, штат Миссури). Врач считает, что среди лекарств существуют достойные альтернативы монтелукасту. Кроме того, она не видит существенных улучшений в течении астмы при терапии этим препаратом и вообще редко его прописывает.
Несколько участников заседания выразили озабоченность тем, что монтелукаст применяется для лечения младенцев и маленьких детей, а также тем, что его прописывают по любому поводу, при этом разглядеть изменения в поведении маленьких детей очень трудно, считают американские специалисты. Некоторые врачи предложили полностью отказаться от монтелукаста для лечения аллергического ринита. И хотя единого мнения относительно того, стоит ли выносить на этикетку монтелукаста особое предупреждение, среди участников заседания не было, FDA в конце концов все же решило такое предупреждение разместить.
Ясности нет
Однако специалисты FDA понимали, что одно дело – беспокойство родителей, и совсем другое – научные исследования. Между тем научных данных о связи монтелукаста и нейропсихических расстройств, а также об их долговременных последствиях было мало, и FDA решило провести собственное наблюдательное исследование.
Полученные данные оказались неоднозначными. «Мы продолжаем получать отчеты о психических расстройствах, связанных с приемом монтелукаста,– говорится на официальном сайте FDA.– К нам поступили сведения о широком спектре психических состояний, а также о случаях, закончившихся самоубийством. Некоторые расстройства возникли во время терпапии монтелукастом и прекратились после отмены препарата, другие после отмены только начались. Исследование, проведенное специалистами Sentinel (национальная электронная система FDA, куда стекается информация о результатах применения лекарственных средств и медицинских изделий, в частности об их побочном действии, что позволяет отслеживать их безопасность), а также другие наблюдательные исследования не выявили повышенный риск психических расстройств при приеме монтелукаста по сравнению с ингаляционными кортикостероидами. Однако все эти исследования имели ряд ограничений, которые могли повлиять на интерпретацию результатов. Мы также провели исследования на животных, которые показали, что препарат проникает в мозг крыс».
Проблему безопасности монтелукаста исследовали и другие врачи. Так, на основании исследования, проведенного в Италии в начале 2000-х годов, его авторы пришли к выводу, что монтелукаст доказал эффективность в лечении астмы физического усилия и астмы, связанной с аллергическим ринитом, а также астмы у пациентов с избыточным весом, у курильщиков, аспириновой астмы и свиста при дыхании, вызванного вирусными инфекциями. Итальянские специалисты подтвердили высокий профиль безопасности препарата и заявили, что опасения по поводу повышенного риска развития синдрома Чарга-Стросса на фоне приема монтелукаста не подтвердились. (Pierluigi Paggiaro, Elena Bacci. Montelukast in Asthma: A Review of its Efficacy and Place in Therapy.– Therapeutic Advances in Chronic Disease (TACD), 2011 Jan; 2(1): 47–58. doi: 10.1177/2040622310383343.)
Еще одно исследование, на этот раз проводившееся в канадской провинции Онтарио с 2004 по 2015 год, дало противоположный результат. Это было вложенное исследование случай-контроль (случаи и контроли выбираются из популяции когортного исследования), в котором участвовали более 4000 детей. Специалисты обнаружили, что вероятность дебюта нейропсихических расстройств среди детей, принимавших монтелукаст в предшествующем году, вдвое выше по сравнению с контрольной группой, тоже лечившейся от астмы, только другими препаратами. Клиницисты должны знать о связи между приемом монтелукаста и нейропсихическими расстройствами у детей-астматиков и принимать взвешенные решения при назначении препаратов и последующего наблюдения за пациентами, уверены авторы исследования. (D.Glockler-Lauf, Y.Finkelstein, J. Zhu, et al. Montelukast and Neuropsychiatric Events in Children with Asthma: A Nested Case-Control Study.– The Journal of Pediatrics, 2019, June; 209:176–182.e4. doi: 10.1016/j.jpeds.2019.02.009.)
Источники: fda.gov, medscape.com, obgproject.com, ncbi.nlm.nih.gov, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov, uptodate.com
Елена Туева
Также по теме:
Астма не смертельна
Астма: стероиды помогают не всем
Вредно ли постоянно принимать антигистаминные препараты?
Зачем лечить аллергию
Как лечить астму… едой
Опасные кортикостероиды
Раса и астма
